Assurance des personnes
Introduction
I- Les assurances sur la vie
1- Les combinaisons classiques
a- Les assurances en cas de vie
b- Les assurances en cas de décès
c- Les assurances mixtes
2- Les combinaisons spéciales
a- Les assurances populaires
b- Les assurances de groupe ou collectives
c- L’assurance complémentaire
II- Assurance des risques inhérents à la vie
1- Le régime général des assurances gérées en répartition
a- Le caractère indemnitaire
b- La formation du contrat
c- Règlement de l’assurance
2- Les assurances contre les accidents corporels
a- Dénomination et importance pratique
b- L’engagement pris en charge par l’assureur
c- Les risques
3- Les assurances contre la maladie
a- Caractéristiques
b- L’étendue de la garantie
c- Le risque
Conclusion
INTRODUCTION :
L'assurance de personnes est une assurance qui couvre des personnes physiques contre les accidents corporels, l'invalidité, la maladie.
Les assurances de personnes regroupe essentiellement les assurances sur la vie avec ses principales variantes et les assurances contre les accidents corporels et les assurances contre les maladies réserve faite de la garantie des frais médicaux et pharmaceutiques.
- Distinction entre les assurances vie et les assurances accidents : si le contrat d’assurance contre les accidents corporels souscrit sur la tête d’une personne (individuelle accident) met à la charge de l’assureur en contrepartie d’une prime convenue, l’obligation de verser une somme déterminée à l’assuré ou le bénéficiaire en cas d’accident corporel et provoquant soit la mort de l’assuré soit son incapacité . Accessoirement, ce contrat met à la charge de l’assureur l’obligation de rembourser à l’assuré ou à ses ayants droit tout ou partie des frais médicaux et pharmaceutiques engagés par suite dudit accident.
A ce titre, cette assurance constitue à la fois une assurance de personne et une assurance de dommages d’où sa nature mixte.
- Distinction entre assurance vie et capitalisation : il nous appartient de lever l’ambigüité et de dissiper cet écran de brouillard de l’esprit du profane afin de dégager avec clarté le mécanisme de chaque opération.
Le contrat de capitalisation et le contrat par lequel, en échange d’un versement unique ou de versement périodique, une société dite de capitalisation s’engage à remettre un capital déterminé soit à l’échéance de contrat soit par anticipation par voie de tirage au sort effectué périodiquement pendant la durée de contrat.
I- Les assurances sur la vie
Les contrats d’assurances sur la vie ne peuvent être de type rigide, ils sont extrêmement variés s’adaptant ainsi aux besoins très divers du potentiel assurable dans chaque cas compte tenu de l’âge, de la situation de la famille, de la profession et rang social, des revenus ou des possibilités financières ainsi que des circonstances.
1- Les combinaisons classiques.
Elles se subdivisent en trois variantes à savoir les assurances en cas de vie, les assurances en cas de décès et les assurances mixtes.
a- Les assurances en cas de vie
L’assurance en cas de vie est un contrat par lequel l’assureur, en échange d’une prime, s’engage à verser une certaine somme à une date déterminée si à cette date l’assuré est encore vivant.
Elles offrent pratiquement deux variantes principales à savoir :
-Première variante : l’assurance de capital différé
Dans cette assurance, l’entreprise d’assurance s’engage à payer la somme promise ou le capital dit arrérages si l’assuré est encore vivant à l’échéance du contrat.
-Deuxième variante : l’assurance de rente viagère
Contrairement à ce qui se produit dans l’assurance de capital différé, l’assureur s’engage dans l’assurance de rente a payer périodiquement une rente viagère déterminée sous conditions de survie de l’assuré à l’échéance du contrat ou encore jusqu’au décès de la personne sur la tête de laquelle la rente a été contracté.
b- Les assurances en cas de décès
Les assurances en cas de décès est un contrat par lequel l’assureur s’engage, en échange d’une prime unique au périodique à payer une certaine somme au décès de l’assuré.
Cette assurance n’est pas un placement, elle est une véritable assurance tout à fait analogue à l’assurance contre l’incendie dans la mesure où le bénéficiaire ne peut prétendre au capital assuré qu’en cas de sinistre c.-à-d. le décès de l’assuré souscripteur sinon il n’a pas a réclamer les primes payées ou encore la fraction de prime correspondant au temps qui s’est écoulé à partir du décès, on dit qu’il s’agit d’une assurance à fonds perdu.
Parmi les formules de cette assurance, on peut citer quatre variantes principales à savoir :
-l’assurance vie entiers :
Dans cette assurance, l’assureur s’engage à payer le capital convenu au décès de l’assuré au bénéficiaire quelle que soit l’époque de sa survenance. C’est donc la fin de la vie entière de l’assuré qui détermine l’époque de paiement dudit capital et c’est de là que vient cette dénomination.
L’assurance vie entière peut être contractée non seulement sur une seule tête, mais sur deux ou plusieurs têtes.
-L’assurance temporaire décès :
Dans cette assurance, l’assureur garantit le paiement d’un capital ou d’une rente en cas de décès de l’assuré à condition que le décès survienne avant une date déterminée au contrat et partant de là, le risque décès de l’assuré est limité dans le temps.
L’assurance temporaire décès est une assurance assez pratiquée et très utile à plus d’un titre :
§ Elle procure une garantie de sécurité financière aux proches pour le cas de décès prématuré du fait de la nature des risques auxquels l’assuré était exposé de son vivant (risque professionnels)
§ Elle offre au créancier une garantie aux moindres frais pour le cas de décès prématuré du débiteur (assuré) avant l’honorer complètement sa dette
§ Elle sert d’assurance préliminaire dans le cas ou une personne vie ultérieurement dés la rentrée de fonds pour pouvoir payer la totalité de la prime viagère exigible lors de la souscription.
- L’assurance de survie
A la différence de l’assurance vie entière ou mixte qui garantit contre les conséquences pécuniaires du risque décès et dont le paiement du capital assuré est garanti l’office, l’assurance de survie vise à garantie un risque assez improbable quoi que possible d’où le caractère conditionnel de l’engagement de l’assureur. A cet effet, l’assureur s’engage moyennant le paiement des primes périodiques, à verser au bénéficiaire désigne un capital ou une rente à la condition que celui-ci survive à l’assuré.
c- Les assurances mixtes
Les assurances mixtes sont la combinaison ou un mélange des deux grandes variantes qui forment la base de système des assurances sur la vie.
Ces assurances mixtes ont donné naissance à de nombreuses variantes dont les plus importantes sont dites combinaisons classiques à savoir :
- L’assurance mixte ordinaire
Appelée également « mixte proprement dite », elle est en quelque sorte la combinaison mère en vertu de laquelle, l’assureur s’engage à verser le capital assuré soit au décès de l’assuré si ce décès survient avant la date indiquée donc c’est une temporaire décès. Soit à cette échéance si l’assuré est encore en vie donc c’est une assurance en capital différé.
Plusieurs applications de la mixte sont à retenir :
§ Assurance crédit en garantie d’un emprunt à long terme.
§ Assurance éducation en vue de constitue le capital nécessaire pour permettre aux enfants de faire des études ou de s’établir à un âge déterminé et bien entendu de faire en sorte que ce capital échappe à la gestion de tuteur.
§ Créer un capital exigible au décès de l’assuré qui servira en tant que de besoin pour payer le passif de la succession ou encore pour procurer au conjoint survivant et aux héritiers des liquidités immédiatement disponibles.
- L’assurance mixte a terme fixe
C’est le contrat par lequel l’assureur s’engage à payer un capital déterminé à une date également déterminée peu importe que l’assuré soit vivant ou non, le seul effet du décès de l’assuré est de mettre fin au paiement des primes.
Plusieurs applications de cette assurance sont à retenir à savoir :
§ En stipulant le paiement du capital assuré au bénéficiaire à une date déterminée, on satisfait au désir de faire échapper ce capital à la gestion du tuteur.
§ Elle vient compléter une assurance mixte ou vie entière quand l’assuré a des raisons pour vouloir que les capitaux assurés soient payés en partie lors de son décès et de surplus tard seulement.
§ En tant qu’assurance principale à une assurance maladie/chirurgicale et hospitalisation tel est le cas de l’assurance principale mixte.
- Les assurances â caractère familial
On regroupe sous cette dénomination plusieurs combinaisons dont essentiellement l’assurance dotale et les assurances à effets multiples.
§ L’assurance dotale
L’assurance dotale appelée également « capital de début de carrière » l’entrée dans la vie active est destinée à constituer une dote à un enfant à sa majorité ou à permettre son établissement. Aux termes de cette assurance, l’assureur s’engage à payer un capital déterminé à une date également déterminée à condition que l’enfant irrévocablement désigné sur le contrat soit encore vivant à cette date, en échange d’une prime dont le paiement cesse automatiquement avec le décès prématuré de l’assuré. C’est là ou réside la différence avec l’assurance mixte à terme fixe. Dans cette combinaison d’assurance, l’assureur se trouve dégagé de toute obligation au cas où l’enfant désigné comme bénéficiaire vient à mourir avant l’échéance fixée sauf contre assurance. Celle-ci permet le remboursement immédiat de la totalité des primes payées mais sans intérêts à l’assuré ou à ses ayants droit.
§ Les assurances à effets multiples
On désigne sous cette dénomination certaines assurances qui répondent aux exigences du consommateur, combinent les avantages des modalités classiques vie entière, mixte et rente viagère. Parmi elles on peut citer :
v L’assurance familiale
C’est une variante assez récente de l’assurance mixte ordinaire, aux terme de laquelle, l’assureur s’engage à verser le capital assuré à une date déterminé d’avance soit à l’assuré s’il est vivant soit au contraire au tiers
v L’assurance combinée
Il s’agit principalement d’une assurance décès à laquelle on ajoute au terme une assurance en cas de vie, aux terme de laquelle l’assureur s’engage à payer le capital garanti aux ayants droit au décès de l’assuré avant la date fixée par le contrat si au contraire, l’assuré est en vie à l’échéance il aura le choix entre quatre options possibles :
Ø Première option : Rester assuré en cas de décès pour le même capital sans verser aucune prime à compter de cette date et recevoir de plus une rente viagère par semestre
Ø Deuxième option : Rester assuré en cas de décès pour le même capital sans verser aucune prime à compter de cette date et recevoir de plus immédiatement un autre capital fixé d’avance par la police.
Ø Troisième option : Résilier l’assurance en cas de décès et recevoir le capital en cas de vie fixé d’avance par la police
Ø Quatrième option : Résilier le contrat et recevoir immédiatement une rente annuelle supérieure au capital assuré précédemment.
2- Les combinaisons spéciales
On avait dit que l’assurance sur la vie pouvait souscrite ou contractée sur la tête d’une seule personne c-à-d à titre individuel d’où la dénomination de « grande branche » soit à titre collectif d’où la division en deux formes essentielles à savoir l’assurance de groupe et l’assurance populaire auxquelles il faut ajouter l’assurance complémentaire.
a- Les assurances populaires
Trois éléments essentiels à retenir pour la qualification d’assurance populaire et qui doivent être cumulés. Il s’agit
- Faible montant du capital assuré
Le montant maximum qu’il est possible d’assurer sur une même tête en un ou plusieurs contrats est fixé à 4.000 dirhams par Décret du 31 Mai 1961. Ce Décret ne parle pas des rentes alors qu’en droit français, on distingue entre le capital ou une rente.
- Périodicité des primes
L’assurance ne peut être qualifiée de populaire que si le paiement des primes est périodique ce qui exclut d’avance les primes uniques sachant que la réglementation des assurances n’a pas fixé la durée maximum des périodes de paiement
- La période de carence
L’assurance populaire comme les assurances sur la vie est conclue sans visite médicale. Bien mieux cet examen médical n’est pas pratiqué dans de nombreux contrats d’assurance de groupe ayant un capital limité. En effet, l’absence d’examen médical éviterait à l’assuré de supporter des frais supplémentaires disproportionnés par rapport aux prestations limitées de l’assureur et permettrait à cette catégorie d’assurés d’avoir accès à une pareille couverture.
b- Les assurances de groupe ou collectives
Assurance de groupe est un contrat souscrit par une personne morale ou un chef d ‘entreprise en vue de l’adhésion d’un ensemble de personnes répondant à des conditions définies au contrat pour la couverture des risques dépendant de la durée de la vie humaine, des risques portant atteinte à l’intégrité physique de la personne ou liés à la maternité, des risques d’incapacité de travail ou d’invalidité ou du risque de chômage.
§ Les parties au contrat
Il s’agit dans cette paragraphe d’identifie le souscripteur et le fondement de son intervention au profit de bénéficiaires.
o Le souscripteur :
Le souscripteur dans les assurances collectives est le plus souvent un organisme bancaire ou de crédit ou un organisme professionnel ou de prévoyance ou d’une caisse de retraite complémentaire qui souscrit un contrat groupe ouvert auprès d’une compagnie d’assurances au profit des entreprises adhérentes.
o Les bénéficiaires :
Les bénéficiaires peuvent être soit les assurés eux-mêmes au profit desquels la stipulation du souscripteur a été faite quelle que soit la qualité du souscripteur du moment que l’assurance est stipulée pour le compte de qu’il appartiendra.
§ Conditions
Outre les conditions de formation prévues par le droit commun et la réglementation des assurances certaines éléments et conditions présentent une certaine particularité dans les assurances de groupe.
o Nécessité d’un groupe préconstitué
Cette assurance groupe qui s’intéresse indistinctement aux cadres et aux non cadres, aux salariés et aux non salariés, peut être réalisée dés l’instant où elle réunit un effectif déterminé présentant une certaine homogénéité ou cohérence tel qu’il ressort de la notion de groupe
o Conditions de santé
En matière d’assurances collectives aucune visite médicale n’est en principe requise par l’acceptation des risques des membres du personnel assurable ayant demandé le bénéfice des garanties souscrites au plus tard dans un délai de 30 jours suivant la date d’effet de l’adhésion ou de la date d’entrée en service ou d’incorporation dans la catégorie de personnel assuré. L’essentiel c’est qu’il soit en activité de service et en bon état de santé.
o La prime
En pratique, les assureurs subordonnent la prise d’effet du contrat au paiement de la première prime annuelle de manière à couvrir les frais d’établissement du contrat et que l’assureur peut opposer soit au souscripteur soit individuellement à un adhérent défaillant le non paiement de ses primes.
o Obligation d’information
Le souscripteur a l’obligation d’informer les adhérents assurés à la souscription du moment qu’ils n’ont pas accès à la police. Cette information se fait de différentes manières au moment de la souscription et des renouvellements du contrat.
§ Distinction entre différentes assurances de groupe
Il s’agit essentiellement de la distinction opérée entre groupe à adhésion obligatoire et groupe à adhésion facultative
o Les groupes à adhésion obligatoire
Ces groupes sont caractérisés par des conditions particulières de nature à éviter toute antisélection nuisible à l’assureur et à son équilibre financier. Ils concernent le risque décès.
o Les groupes à adhésion facultative
Ce sont les groupes -dits ouverts- qui ne réunissent pas toutes les conditions précitées. Ils constituent par conséquent une situation moins favorable pour l’assureur lequel se trouve exposé au risque d’antisélection peu importe que la souscription soit individuelle ou collective.
c- L’assurance complémentaire
A l’instar des assurances de groupe, l’assurance complémentaire n’a pas fait l’objet d’une réglementation spéciale. Ces garanties principale de l’assurance complémentaire sont appelées communément « assurance mixte complète intégrée dans l’assurance vie »
§ Nature et étendue
Ces assurances complémentaires nécessitent pour mieux les appréhender de déterminer leur nature juridique ainsi que l’étendue des garanties offertes à l’assuré.
o Nature du contrat
Ces garanties ne sont pas véritablement une assurance vie puisque les prestations promises par l’assureur n’ont aucun lien avec le risque de mort ou de survie, mais elles en constituent des opérations accessoires intimement liées à l’assurance vie et que les prestations assurées à savoir la prise en charge des primes ou le paiement anticipé ou le doublement du capital, sont déterminées par le contrat d’assurance vie
o Etendue de la garantie
Tout souscripteur d’une assurance vie qui craint la survenance d’événements indépendants à sa volonté tels qu’il ne serait en mesure de payer les primes à venir par suite de son invalidité, de sa mise en chômage technique ou encore par suite d’un accident de travail ou de circulation ou de maladie, peut se prémunir contre ces risques en souscrivant des garanties complémentaire aux termes desquelles l’assureur prendra à sa charge le paiement de ces primes à sa place ou paiera une rente viagère pendant toute la durée de l’incapacité ou versera le double capital en cas de décès ou encore versera le capital assuré avant l’échéance.
§ L’épargne retraite ou le complément retraite
Etant donné que les garanties de prévoyance y compris les garanties complémentaires offertes par les régimes de base demeurent insuffisantes par rapport au niveau de revenu antérieur à la cessation de l’activité professionnelle, il été nécessaire de souscrire des garanties complémentaires à titre facultatif afin de rééquilibrer les revenus des retraités et de leurs ayants droit.
Quelle que soit la dénomination de ces assurances retraite (épargne, retraite, plan d’épargne …) , ils sont régit par l’arrêté viziriel de 1934 relatif au contrat d’assurance et par l’arrêté du 20 Mars 1942 relatif aux polices d’assurances terrestres ainsi que par les dispositions de l’instruction de ministre des finances n°20 du 29 Mars 1996 telle qu’elle a été modifie par l’instruction de 26 Mars 1997.
Ainsi et grâce au système de la capitalisation, l’épargne est placée en valeurs sûres garantissant à tout moment sa pérennité et sa disponibilité ou investie dans les placements les plus performants du marché
L’intérêt de cet effort d’épargne réside dans la souplesse du taux et de la périodicité des cotisations, dans la rentabilité d’épargne et dans la clarté et la transparence avec laquelle est déterminée la situation de l’épargne pendant toute la durée de contrat.
II- Assurance des risques inhérents à la vie
Il ne suffit pas de se prémunir contre le risque décès prématuré ou de survie prolongée, l’assuré peut se protéger également contre certains risques inhérents à la vie ou plutôt à l’intégrité de la personne quoique leur survenance ou leur réalisation soit relativement incertain. Il s’agit d’une part des assurances contre les accidents corporels. Et d’autre part des assurances contre la maladie.
Il est à noter que ces assurances contre les accidents corporels et maladie ne tendent nullement à la constitution d’une épargne cependant elles relèvent des assurances de personnes gérées en répartition contrairement aux assurances sur la vie.
Aussi et pour appréhender ces garanties complémentaires, il est nécessaire de souligner en premier lieu le régime général de ces assurances avant d’exposer chacune de ces garanties.
1- Le régime général des assurances gérées en répartition :
La réglementation actuelle des assurances, en l’occurrence l’arrêté viziriel de 1934, ne comporte au titre des assurances de personnes que 2 articles de portée générale à savoir les articles 54 et 55 bien qu’ils n’aient mentionné que les assurances sur la vie et les assurances contre les accidents corporels, les autres textes étant relatifs à l’assurance sur la vie.
Comme les assurances sur la vie, les assurances contre les accidents corporels et les assurances maladies échappent, en principe, au principe indemnitaire. C.-à-d. que les sommes assurées promises par l’assureur n’ont aucune mesure avec le préjudice effectifs subi, au contraire elles sont purement conventionnelles et fixées préalablement par la police.
Cependant, il existe certaines prestations consécutives à la maladie et à l’accident corporel qui restent soumises au principe indemnitaire. Il s’agit précisément des frais médicaux, chirurgicaux et pharmaceutiques pour lesquelles l’assureur ne peut être tenu au-delà de ce qui a été effectivement engagé par l’assuré ou ses ayants droit à raison du sinistre. Et si c’est frais ont été engagés à la suite d’un accident dû au fait d’un tiers responsable, l’assureur pourra par dérogation à l’article 55 de l’arrêté de 1934 et par application de l’article 68/2 du projet être subrogé dans les droits du contractants ou du bénéficiaire contre les tires responsable et lui réclamer, en conséquence le remboursement de ces frais.
2- Les assurances contre les accidents corporels
L’assurance contre les accidents corporels définit comme étant le contrat à caractère non indemnitaire par lequel l’assureur s’engage, moyennant le versement d’une prime ou d’une cotisation, à payer à l’assuré ou au bénéficiaire désigné au cas ou un accident corporel atteindrait l’assuré et provoquerait une infirmité ou incapacité permanente ou partielle ou mène le décès de l’assuré pendant la durée de la garantie, à titre principal une somme dont le montant est fixé par la police sans rapport avec le préjudice subi et qui sera soit un capital variable ou fixe, soit une allocation journalière, soit le cumul des deux prestations et au surplus leur cumul avec dommages. Il peut couvrir également a titre accessoire le remboursement de tout ou partie des frais médicaux et pharmaceutiques engagés par suite dudit accident. Il ressort de cette définition que ces assurances se trouvent à chevale entre les assurances de personnes et les assurances de dommages.
En effet, elles se rapprochent des assurances de personnes en ce qui concerne le risque couvert, la déclaration du sinistre et la preuve du caractère accidentel du sinistre. Cette partie de l’engagement de l’assureur constitue une assurance de dommages soumise au caractère indemnitaire.
a- Dénomination et importance pratique
Le recours a ce type d’assurance quelle que soit la dénomination explique l’importance de cette couverture aussi bien pour l’assuré que pour ses ayants droits.
1) Dénomination
Dans la pratique, cette assurance est connue sous l’acceptation de « l’assurance individuelle accidents corporels » ou de « l’assurance individuelle contre les accidents » ou de « l’individuelle » quand elle est souscrite à titre de prévoyance individuelle. Elle peut également être souscrite collectivement. Exemple de groupes sportifs, scolaires et de chasse.
Ø les types d’individuelles :
Ces individuelles peuvent être soit des individuelles vies privée, soit des individuelles professionnelles soit encore des individuelles générales.
- individuelle vie privée
Les individuelles vies privée sont contractées en vue de garantir contre les accidents pouvant survenir au cours de la vie privée y compris pendant les voyages à l’étranger.
- Individuelles professionnelles
Les individuelles professionnelles sont en revanche contractées en vue de garantir contre les accidents liés à l’exercice de la profession.
- Individuelles générales
Ces individuelles générales sont contractées en vue de garantir différents types d’accidents liés à l’exercice d’une profession ou de la vie privée.
2) Intérêt et importance des assurances accidents corporels
L’intérêt de ces assurances apparait lorsque l’assuré subit une atteinte corporelle ne relevant pas d’une garantie au titre de la RC, ni des accidents de travail, ni de l’assurance automobile obligatoire. Autrement dit, dans tous les cas de figure où le tiers responsable du sinistre n’existe pas.
L’importance de cette garantie tant au niveau des encaissements réalisés qui se sont élevés à 856.355 millions de dirhams en 1996 soit 34,93% des encaissements relatifs aux assurances de personnes.
De ce fait, nous allons examiner dans un premier temps l’engagement garanti par l’assureur et dans un deuxième temps la mise en œuvre du contrat.
b- L’engagement pris en charge par l’assureur
Cet engagement ou plutôt la mise en jeu des garanties dépend étroitement de la définition qu’on donne à l’accident corporel come étant le véritable risque couvert. Celle-ci permet de déterminer les éléments pouvant aider l’assureur à apprécier le risque et à arrêter les garanties offertes.
1) La notion d’accident corporel
Dans ces assurances, l’assureur prend en charge l’accident qui peut donner lieu à une atteinte corporelle non intentionnelle de la part de l’assuré et provenant de l’action soudaine et violente d’une cause extérieur. En revanche, dans les assurances en cas de décès quelles que soient leurs modalités (vie entière, temporaire décès ou mixte) l’assureur s’engage à honorer ses engagement dès le décès de l’assuré quelle que soit la cause de décès (vieillesse, maladie, accident…).
Ainsi et pour mieux appréhender cette notion, les polices d’assurances ne manquent pas de donner le sens à cette expression « accident corporel » qui désigne « toutes blessures, lésion et même la mort provenant directement de l’action fortuite et soudaine d’une cause extérieur involontaire de la part de l’assuré ». De cette définition, on peut souligner les éléments suivant :
§ Les conditions :
La notion d’accident corporel se définit par la réunion de trois conditions à savoir :
Ø L’atteinte corporelle
Pour faire jouer la garantie dans ces assurances, il est nécessaire qu’il y ait une atteinte corporelle c.-à-d. une modification de l’état physique de l’assuré soit sous forme de lésion (blessure) physique de l’organisme proprement dite ou de maladie aigue ou chronique (septicémie) peu importe que l’atteinte soit la conséquence d’un contact matériel (choc) ou d’un effet chimique (intoxication, asphyxie) et peu importe l’importance des conséquences qui en résultent (incapacité temporaire ou permanente ou décès).
Ø L’origine non intentionnelle
Cette lésion doit provenir d’une cause extérieure et indépendante de la volonté de l’assuré victime ou de bénéficiaire et ce conformément à la règle de droit commun de l’assurance qui veut que l’assureur ne réponde pas des pertes et dommages provenant d’une faute intentionnelle ou dolosive de l’assuré sauf convention contraire.
Ø L’action soudaine d’une cause extérieure
Cette lésion d’organisme doit provenir d’un événement extérieur ayant une action soudaine c.-à-d. que le dommage était imprévisible ou plutôt non envisagé à l’avance par l’assuré et constituant la cause directe de l’accident.
§ charge de la preuve
Comme il s’agit de responsabilité civile, la preuve de la relation de cause à effet n’est facile à administrer aussi bien en droit commun qu’en droit des assurances.
En tout état de cause, et lorsque l’assureur ne prouve pas que l’assuré soit atteint d’une maladie, d’une prédisposition à une telle maladie voire d’antécédents, il appartient à la victime ou à ses ayants droit de démontrer que le caractère accidentel du décès ou encore les conditions d’application du doublement ou du triplement du capital étaient réunies.
c- Les risques
Les différents préjudices atteignant l’assurée par suite d’un accident corporel garanti et justifiant le paiement des différentes prestations sont déterminés par les conditions générales du contrat. Cependant, il existe certains dommages dont la survenance n’engage nullement la garantie de l’assureur soit parce qu’ils n’ont pas une origine accidentelle (dommages intentionnels) soit parce que leurs circonstance font qu’ils soient inassurables pour l’assureur.
1- les risques assurés :
Sont notamment garantis les risques suivants y compris ceux moyennant surprime :
Ø les accidents éprouvés dans la pratique en amateur des sports usuels même au cours de compétitions d’amateurs ne comportant pas l’usage de cycles avec ou sans moteur auxiliaire, de cyclomoteurs, e side-car ou scooter et la pratique de certains sports (rugby, hokey sur glace, ascension en montagne avec guide ou en cordée).
Ø Les accidents survenant en cas de légitime défense dans les tentatives de sauvetage de personnes ou de biens.
Ø Les accidents survenant du fait de l’usage par l’assuré avec ou sans conduite de voitures attelées ou automobiles, de cycles à pédales avec ou sans moteur auxiliaire.
Ø Les accidents survenant du fait de l’usage, à titre de passager, de tous moyens de transport public de voyageurs par air, mer, fer ou terre.
Ø Les attentats, agressions, toutes violences provenant de grève, émeutes et mouvements populaires non provoqués par l’assuré.
Ø L’asphyxie involontaire par immersion ou par explosion ou par l’intoxication soudaine par les gaz ou vapeur délétères.
Ø Les accidents causés par la foudre ou l’électricité ou l’incendie.
Ø Les brulures, les cas de rage de charbon consécutifs à des morsures d’animaux ou des piqûres d’insectes.
Ø L’empoisonnement occasionné par l’ingestion de substances vénéneuses ou corrosives confondues avec un produit comestible ou dû à une action criminelle.
Ø Les conséquences physiologiques (piqûre anatomiques) pour les praticiens chirurgicales, d’autopsie ou de travaux de dissection à condition qu’elles n’aient été rendues nécessaire par risque couvert.
2- les risques exclus :
Ces risques sont très nombreux et sont énumérés a quelques exception prés par toutes les polices individuelle accidents et personnes transportées. Ils sont dans leurs majorités les dommages causées par suite d’un acte ou un fait volontaire et intentionnelle de l’assuré, de son suicide, ou survenu en cas d’ivresse manifeste ou encore les dommages résultant d’un cas de force majeur ou cas fortuit.
La liste est très exhaustive, il ne s’agit pas de les énumérés tous ici :
Ø les maladies de quelque nature qu’elles soient l’insolation, la congestion et la congélation quand ces maladies ne sont pas la conséquence d’un accident garanti, aliénation mentale…
Ø les accidents causés en provenance de cataclysmes, tremblement de terre, inondation, actes de terrorisme…
Ø les accidents provenant de fait de la participation de l’assuré à certains sports : vol à voile, pilotage d’avion, parachutisme…
Ø le suicide ou les tentatives de suicide de l’assuré.
Ø Certaines professions sont normalement inassurable parce que jugées trop dangereuses (jockey, fabriquant d’explosif). Cependant rien n’empêche la compagnie de couvrir ces activités professionnelles moyennant une prime spéciale.
3- Les assurances contre la maladie
Les régimes de prévoyance sociale constituant à l’heure actuelle un des moyens les plus efficaces et les plus importants. Cependant, si l’on considère l’acuité des besoins de l’ensemble de la population en matière de couverture de santé, on s’aperçoit facilement de leurs limites. D’où le recours aux assurances complémentaires contre les maladies appelées le plus souvent « la garantie soins complémentaire ».
Ainsi et pour mieux appréhender cette assurance, il nous appartient de cerner la notion de maladie et de déterminer avec précision l’étendue de la garantie offerte par l’assureur.
A- Caractéristiques
Les assurances contre la maladie sont les assurances par lesquelles l’assureur dans la pratique actuelle garantit certaines conséquences de maladies au même d’accidents et parfois d’événements qui ne peuvent être considérées ni comme maladie ni comme accidents tel que la maternité.
v Notion et éléments essentiels de maladie :
La maladie est définie comme « toute altération de santé constatée par une autorité médicale » peu importe son origine.
En droit d’assurance, la maladie peut être définie comme étant « toute altération est susceptible de produire des incidences sur le contrat qui lie l’assuré à la compagnie d’assurance quelle soit acquise ou congénitale, physique ou mentale, contagieuse, héréditaire, aigue ou chronique ».
Il ressort de cette définition que la maladie peut résulter d’une simple contagion comme elle peut être la conséquence d’un accident corporel voire même d’événements assez particuliers comme la maternité. Sont exclus de la garantie, la grossesse, l’accouchement ou les fausses couches, les vaccinations obligatoires et les chirurgies esthétiques.
B- L’étendue de la garantie :
Les assurances contre les maladies garantissent l’assuré contre les conséquences réelles et directes liées à la maladie, à condition toutefois qu’il s’agisse de risques couverts. A cet effet l’assuré doit remplir les formalités requises en cas de sinistre.
De ce fait, l’assureur promet des prestations à titre principal et d’autres a titres complémentaire. Cependant, la mort ne peut pas être garantie par un contrat maladie.
1- A titre principal :
L’assureur-maladie s’engage à titre principal, à rembourser certains frais entrainés ou suscités par les soins rendus nécessaire par la maladie de l’assuré ou d’un membre de sa famille. Ce remboursement peut être totale ou partiel des frais engagés et dans ce cas la part laissée à la charge de l’assuré s’appelle le ticket modérateur.
2- A titre complémentaire :
L’assureur s’engage également de cette assurance, à titre complémentaire, à louer des prestations en cas d’incapacité de travail (temporaire ou permanente) par suite de la maladie. Par contre le décès ne fait pas partie de la garantie même s’il à été la conséquence de la maladie.
C- Le risque :
Les différents préjudices atteignant l’assuré par suite d’un accident corporel garanti et justifiant le paiement de différentes prestations sont déterminés par les conditions générales du contrat.
1- Les risques assurés
Sont notamment garantis les risques suivants y compris ceux moyennant surprime :
Ø Les accidents éprouvés dans la pratique en amateur des sports usuels même au cours de compétitions d’amateurs ne comportant pas l’usage de cycles avec ou sans moteur auxiliaire, de cyclomoteurs, de side-car ou scooter et la pratique de certains sports (rugby bobsleigh, Skelton, hokey)
Ø Les accidents survenant en cas de légitime défense dans les tentatives de sauvetage de personnes ou de biens, pendant l’accomplissement en temps de paix seulement, des périodes militaires ne dépassant pas un moi.
Ø Les accidents survenant du fait de l’usage par l’assuré avec ou sans conduite de voitures attelées ou automobiles, de cycles à pédales avec ou sans moteur auxiliaire
Ø Les accidents causés par la foudre ou l’électricité ou l’incendie.
2- Les risques exclus
Ces exclusions sont nombreuses dans ces assurances. Cependant certains risques peuvent être garantis par clause particulière et moyennant une surprime.
Ø Risques jamais garantis :
Ces risques sont très nombreux et sont énumérés à quelques exceptions prés par toutes les polices individuelle accidents et personnes transportées. Ils sont dans leur majorité les dommages causés par suite d’un acte ou un fait volontaire et intentionnel de l’assuré, de son suicide, ou survenus en cas d’ivresse manifeste ou encore les dommages résultant d’un acte de force majeure ou cas fortuit. D’autres exclusions frappent les proposants soit en raison de leur âge ou de leur profession.
Ø Risques assurables moyennant surprime
Certains risques initialement exclus de la garantie peuvent être garantis en vertu d’une clause particulière et moyennant surprime. Il s’agit des risques suivants :
ü Les accidents résultant de la pratique en amateur de certains sports tels : ski, luge, patinage sur glace ou roulettes, hokey, base-ball.
ü Les accidents résultant de l’utilisation par l’assuré en tant que conducteur ou simple passager de vélomoteur, de motocyclettes d’une cylindrée supérieure à 49 cm3, de side-car ou scooter.
ü Les accidents survenus en dehors de l’étendue géographique garantie
